张宏：深化医疗体制改革完善分级诊疗与双向转诊制度

2014年，我省出台了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》。为了解该政策的落实状况，我们以全省条件最好的成都市为样本进行了深入调研，发现该政策在执行过程中还存在基层首诊难落地、患者就医习惯难改变、医疗机构对转诊的积极性难调动等问题。我们认为，导致这些问题的原因主要在以下4个方面：

（一）医保政策分流引导作用差。城镇职工基本医疗保险报销比例在不同级别医院中差别不大，最大差距仅为7%。城乡居民医疗保险报销比例在基层医疗机构和三级医院间差距较大，达25—30%，但各层级医院之间差距不大，最大仅为15%。而且在双向转诊实施过程中，患者就医自由度较高，医保政策分流引导作用不明显。

（二）基层医疗服务能力弱。目前基层医疗服务能力不足或缺乏发展动力，难以承担基层首诊的重任。一是基层人才队伍建设滞后。合格的全科医师严重不足，优秀医疗人才匮乏。二是基层医疗服务能力有待提高。基层医院只能配备基本药物，不能满足患者各方面需求，加之检验检测设备不够，对一些疑难杂症难以正确诊断，导致群众对基层医疗卫生机构缺乏信任。

（三）分级诊疗运行机制不完善。一是目前大多数医疗机构虽然有双向转诊的政策和制度，但是实际运行并不畅通，缺乏制度保障，也没有考核指标，致使真正意义上的双向转诊几乎为零。二是“信息化孤岛”局面情况严重。医疗信息一体化平台建设严重滞后，各医院都是独立的信息系统，未形成一个覆盖全域的资源共享、互联互通的卫生信息网络体系，经历转诊的患者得不到连续性的服务，增加患者就医经济负担，患者满意度低。

（四）现行医院投入机制导致医院缺乏转诊动力。目前国家对医院的投入严重不足，医院要维持正常运行和发展必然会争相逐利，使得各医疗机构经济纠葛难以协调，利益关系不平衡，上转容易下转难，阻碍了分级诊疗的实施。

为此，我们建议：

（一）以建立机制为路径，制定并落实分级诊疗政策。

一是细化各级医疗机构的功能定位，完善财政管理机制。按照国家卫生计生委关于深化医疗卫生体制改革的要求，明确大型公立医院的定位为解决疑难杂症，基层医疗机构以诊治常见病、多发病为主。通过明确各级医疗机构功能，编制发展规划等，严控大型公立医院的发展规模，明确基层医疗机构的基本医疗和公共卫生职能，财政据此建立差别化的经费补助机制，财政投入随着公立医院行政层级和医院等级的降低逐渐增大比例，保障基层医疗卫生机构的有效运转。

二是完善双向转诊的标准和程序。组建临床专家小组，制定双向转诊的指导原则和明确转诊程序，细化上转和下转标准；简化转诊手续，转诊预约服务和转诊单是转诊程序中的重要凭证。

三是明确考核指标，建立监管制度。要加强考核指标的连续监测，将分级诊疗实施情况纳入对医疗机构的考核内容，对基层首诊率、下级转诊病人占门诊、住院病人的比例、下转率等指标作重点监测，对落实不好的机构，予以通报批评、督促整改。要建立监管制度，成立监管小组，专人责任监管，制定监管细则和细化评估方案，完善网络统计报告体系，及时掌握监管信息。要争取医保部门支持，将重点监测指标纳入对医疗机构的考核，通过调整医保费用结算方式约束医疗机构的行为。

（二）以基层服务能力为重点，夯实分级诊疗基础。

一是推进全科医师制度建设，完善激励考评机制。应建立完善我省全科医师培养体系，通过规范化和转岗培训方式培养全科医生，加快全科培训基地的建设步伐。应完善基层人才准入制度，以工作业绩和能力，尤其是健康管理、疾病预防和基层医疗机构所需的全科医疗的临床能力为主进行考核准入，并针对不同属性和不同地区基层医疗机构制定分类考核标准。

二是强化长效对口支援机制，依托多点执业政策，最大限度发挥现有医疗人员的服务能力。要加强长效对口帮扶，通过协议约束和经济补助，促使大医院医生定期到社区出诊、会诊、查房、培训等。要依托多点执业政策或返聘高端退休医生下基层等，尽快打造一批素质较高、数量充足的“守门人”队伍，缓解基层医疗队伍质量不高、人员短缺的问题。

三是严格执行基本药物制度，根据基层医疗首诊需要建议扩大基本药物范围或允许基层配备一定比例的非目录药品。一要加强对处方用药进行监督，根据常见病和多发病的实际情况更新基本药物目录，确保基本药物优先合理使用，保障贫困人群对基本药物制度的可及性。二要允许基层医疗机构配备一定比例的新药和特色专科用药，满足有条件的居民使用新药的需求，满足部分向下级医院转诊患者的康复治疗用药需求。

（三）以医保调控为关键，实行差别化医保政策。

一是优化不同等级医保住院报销比例，拉大差距。针对“越级”首诊的参保职工，报销比例分别降低20—40%。二是加大医保对基层医疗机构的倾斜力度。患者从下级医院转往上级医院，无须缴纳门诊挂号费，住院起付线标准按两级医疗机构起付线的差额计算，上级转回下级时无须计算起付线。三是充分发挥门诊统筹基金的引导作用。严格将门诊费用报销限制在基层医疗机构，合理设定门诊统筹基金人均额度，细化不同等级定点医疗机构门诊费用报销比例、单次报销封顶线等政策。四是发挥医保约束机制。对某些病种，规定其住院天数，对非病情原因达到住院天数不下转的患者，医保不支付超期住院的费用。对接纳越级转诊患者超过一定比例的医院，医保费用补偿比例下浮10—20%。

（四）以三级医院为核心，建设区域化医联体。一是以三级医院为核心，牵头试点，或在距离寡头医疗机构较远的地方优先试点，逐步建设区域化医联体。二是县外医疗机构根据自身情况和地理位置，选择两所（或以上）医疗机构作为协作医疗单位签订协作医疗服务协议。三是推进紧密型医疗联合体的发展，以托管、并购等形式开展深度合作，确保优质资源共享。

（五）以明确信息化建设标准为起点，全面建设信息共享平台。一是统一全省信息化标准，逐步实现信息共享。共享患者病例信息和医院床位信息，落实双向转诊；实行预约挂号、双向转诊、远程会诊、异地医保报销等信息互通；实现标准化治疗程序推广和医疗费用控制等。二是建立区域性医疗机构影像和检验能力评级制度。经相关部门评估评级认证后，医疗机构即可开展相应级别的医学检验和检查，其他医疗机构互认结果；成立独立医学检验中心，运用电子商务模式，按要求将采集标本送到独立检验中心，结果通过数据库管理，并传到发出申请单的医院。